Online-Anmeldung TEAM Challenge 2010

Hiermit melde ich mein Team zur TEAM Challenge Hannover 2010 an und akzeptiere die Teilnahmebedingungen unter www.teamchallenge-hannover.de
Gleichzeitig ermächtige ich die eichels: Event GmbH, die fällige Startgebühr einmalig von meinem Konto abzubuchen.

TEAMNAME

Straße, Nr.

PLZ

Ort

Art der Staffel

Männlich/ gemischt (40,- €)

Weiblich (40,- €)

Jugendstaffel (22,- €)

Name des Teamcaptains

2. Läufer

3. Läufer

4. Läufer

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Einmalige Einzugsermächtigung

Erteilt

Name der Bank

Bankleitzahl

Kontonummer

Kontoinhaber

Bitte überprüfen Sie Ihre Daten sorgfältig vor dem Absenden!
Kosten die durch fehlerhafte Angaben des Anmelders entstehen, gehen zu Lasten des Teilnehmers.